关于医疗损害赔偿中举证责任的配置

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• 时间：2014-08-06 19:44
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　　一、我国医疗损害纠纷中举证责任分配制度的变迁

　　(一)《侵权责任法》实施前举证责任的配置

　　在《侵权责任法》出台之前，我国医疗损害纠纷的责任制度经历了两个阶段：第一阶段是在2002年4月1日《医疗事故处理条例》出台前，适用“谁主张谁举证”原则。这一阶段中患者几乎承担了医疗诉讼中的全部举证责任，由于患者缺乏医学知识，举证能力较弱，导致其在大量的医疗纠纷中不能获得应有的赔偿，这让人们开始反思制度的缺陷。第二阶段在2002年4月1日以后至2010年6月30日之前，最高院出台了《关于民事诉讼的若干》(下称《民诉》)，该改变了以往的“谁主张、谁举证”原则，开始了在医疗侵权诉讼中对医疗和医疗损害关系实行举证责任倒置的审判实践。该的出台确实大大减轻了患者的举证负担，了作为弱势方的患者利益。然而将与关系这两大医疗诉讼中的重点与难点的举证责任都加在医疗机构身上，则大大加重了医方的责任和压力。

　　(二)《侵权责任法》实施后举证责任的配置

　　2010年7月1日《侵权责任法》的实施，又给医疗诉讼中举证责任的分配带来了性的变化。其第54条明确，医疗侵权行为的归责原则为责任原则，即患者须就“医疗机构及医务人员有”承担举证责任，这似乎又回到了《民诉》出台之前的“谁主张谁举证”的时代，所不同的是《侵权责任法》第58条又同时，“患者害，因下列情形之一的，推定医疗机构有：(一)违反法律、行规、规章以及其他有关诊疗规范的;(二)隐匿或者提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、或者病历资料。”?P即在存在上述三种情形下对医疗机构实行有条件的推定。

　　二、医疗损害纠纷归责原则的变化对司法实践的影响

　　庞德认为，法的功能在于调节、调和与调解各种错综复杂和冲突的利益，以便使各种利益中大部分或我们文化中最重要的利益得到满足，而使其他的利益最少的。?Q法律不可能做到完全公平，在一方主体利益的同时，或许就损害了另一方主体的利益。《侵权责任法》废除医疗纠纷中的举证责任倒置规则，这种突破和是否能实现患者和医疗机构利益关系的平衡值得商榷。但不可否认的是，它在某些方面也为患者带来了。

　　(一)《侵权责任法》产生的有利影响

　　首先，反映了民事法律主体地位平等的原则。《民事诉讼》之所以采用举证责任倒置规则，主要是考虑到患者相对于医疗机构而言，处于的地位，因为医疗机构在举证时有比患者更多的有利条件，有更强的取得的能力。现在取消了举证责任倒置规则，转而适用“谁主张谁举证”原则，大大减轻了医疗机构的举证负担，其指导思想反映了既要患者的权益，也要医疗机构的权益，从这点上看，《侵权责任法》的体现了民事法律关系中主体地位平等的原则。

　　其次，在赔偿方面，《侵权责任法》实施前，我国医疗损害的赔偿实行双轨制，医疗事故和医疗适用的法律不同，赔偿标准差异悬殊，《侵权责任法》实施后，放弃了《医疗事故处理条例》较低的赔偿标准，统一适用人身损害赔偿标准。赔偿标准的提高对患者举证负担的加重也算是一种弥补。

　　再次，有助于引进专家辅助人制度。新的举证责任规则往往能够引领不懂得医学专业知识的患者去委托、咨询相关的医学专家，通过邀请专家辅助人参与庭审，对医学专业问题进行剖析，从而使形成内心的确信而做出裁判。这有利于摆脱法院对鉴定结论的过度依赖，消除鉴定机构在医疗纠纷诉讼中的垄断地位。

　　(二)《侵权责任法》适用中存在的问题与不足

　　1.加重了患者的举证负担。《侵权责任法》虽实现了当事人诉讼地位的平等，但却把举证责任的四个要件(违法行为、损害后果、关系、)都一股脑的推给患者，仅了三种推定的情形，这对患者是不公平的。因为无论从距离的远近、获得的难易、掌握医疗知识的情况等方面，医疗机构都处于主导的地位。

　　2.没有医疗损害责任的鉴定制度。2010年7月9日江苏省高院根据《最高关于适用中华人民国侵权责任法若干问题的通知》，下发《关于做好中华人民国侵权责任法实施后医疗损害鉴定工作的通知》，“医疗损害鉴定一般仍应委托医学会组织专家进行，统称为医疗损害鉴定;当事人均同意委托其他司法鉴定机构进行医疗损害鉴定的，应予准许。”即原则上医疗损害鉴定还是应委托医学会进行，众所周知，医学会鉴定具有浓厚的色彩，被为系“鉴定儿子”、“医医相护”，由于医学专家库的常常具有双重身份，导致实质上是“鉴定”的模式，且鉴定人不在鉴定结论书上签字，不出庭接受质询，其所实行的是集体负责制;而司法鉴定，一般系鉴定，不是临床医学专家，加上具有一定的司法教育背景，难免对临床专业水准的评判存在缺陷，即所谓的“外行鉴定内行”。所不同的是司法鉴定出具的鉴定结论实行鉴定专家个人负责制，鉴定专家到庭接受质询。且与医学会侧重鉴定是否构成医疗事故不同，司法鉴定往往根据在司法裁判中遇到的疑难专业问题有针对性地进行鉴定。

　　由于鉴定问题属于程序性问题，《侵权责任法》没有就医疗损害的鉴定体制进行规范。如何建立一套足以让医患双方信服的医疗损害鉴定制度，值得思考。

　　3.《侵权责任法》第五十八条的理解与适用。《侵权责任法》第五十八条对医疗机构实行了有条件的推定，但该在实践中却存在着歧义，即医疗机构是否因推定存在就直接承担赔偿责任，患者是否还应当为与损害后果间的关系承担举证责任?对此，实践中存在争议，有观点认为，既然“”已被推定成立，患者就无需再就关系举证，否则第五十八条的就失去了原来的意义;也有人认为，法律推定“”成立，不代表关系存在，患者仍应负有对与损害后果间存在关系的举证责任;还有观点认为，既然已经推定“”成立，那么应当由医疗机构来就与损害间不存在关系举证，以使自己免责。究竟采取哪种观点，《侵权责任法》没有。

                

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