关于征求《衢州市城乡居民基本医疗保险实施意见》(送审稿) 意见

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• 时间：2014-07-29 22:10
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　　第一条为加快建立城乡统筹的基本医疗保险制度，完善基本医疗保险管理和经办运行机制，着力提高医疗待遇保障水平，促进经济社会和谐发展，根据《中华人民国社会保险法》、《中央、国务院关于深化医药卫生体制的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、国务院《社会保障“十二五”规划纲要》及我省相关文件，决定将我市城镇居民医疗保障制度和新型农村合作医疗制度整合建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，并制定本实施意见。

　　第二条城乡居民基本医疗保险全覆盖、保基本，多层次、可持续，基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应的原则；以收定支、收支平衡、略有结余的原则；和义务相对应的原则；个人缴费与补助相结合的原则。

　　第市人力社保局负责全市城乡居民基本医疗保险政策制定、组织协调工作，并加强对各县（市、区）的督查和指导，各县（市、区）人力社保行政部门负责本辖区内的城乡居民基本医疗保险组织实施工作，各县（市、区）社保经办机构负责日常业务经办和具体管理工作。各级卫生部门负责加强对医疗机构的监管，督促医疗机构向城乡居民提供合理、有效、质优、价廉的医疗卫生服务，严格控制医疗费用不合理增长。各级财政部门负责城乡居民基本医疗保险财政投入资金的预算安排，落实财障资金。教育部门负责指导各地做好学校（幼儿园）学生的参保缴费和社会保障卡制作发放工作。门负责配合城乡居民基本医疗保险“一”实施工作，及时提供城乡居民基本医疗保险参保人员的相关信息。审计、物价、药品监督等相关部门根据职责共同做好相关工作。

　　从2015年起，城乡居民基本医疗保险年度统一为每年1月1日至12月31日。城乡居民基本医疗保险个人缴费按年度预缴，当年预缴次年度医疗保险费。参保缴费时间为每年9月1日至12月31日，参保人员应在时间内参保缴费。

　　4、职工医保参保人员办理停保手续的3个月内可办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续，从参保缴费次日起享受医保待遇。其中办理停保手续的当月办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续的，从参保缴费次月起享受医保待遇。

　　第七条参保人员发生的符合基本医疗保险支付的普通门诊、特殊病种门诊和住院医疗费用列入城乡居民基本医疗保险待遇支付范围。并按照国家医药卫生体制“基层初诊、分级诊疗、双向转诊”的要求确定不同等级医疗机构基金支付比例，引导参保人员到基层医疗卫生机构就医，基本实现小病在社区，大病进医院，康复回社区的目标。

　　参保人员在参保地定点医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付的门诊医疗费用，起付标准以下或最高支付限额以上的医疗费用，由个人承担。起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，由基金和参保人员共同承担，其中，在执行国家基本药物制度并实施药品零差率销售的市内县级以下基层定点医疗机构就诊的基金支付50%；在市内县级以下其他定点医疗机构就诊的基金支付30%。

　　第九条住院医疗费用一个年度设起付标准和年度累计最高支付限额。起付标准为800元，年度内多次住院的，第二次起付标准为600元，第三次起不设起付标准。年度内首次住院在执行基本药物制度并实施药品零差率销售的市内二级以下基层医疗机构的、特殊病种门诊对象在年度内无住院的，均只设一次起付标准800元。年度内从二级及以上医疗机构转执行基本药物制度并实施药品零差率销售的市内二级以下基层医疗机构住院的，不设起付标准。年度累计最高支付限额为15万元。

　　参保人员在参保地定点医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付的住院医疗费用，起付标准以下或最高支付限额以上的医疗费用，由个人承担。起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，由基金和参保人员共同承担，其中，在执行基本药物制度并实施药品零差率销售的统筹区内二级以下基层医疗机构住院的基金支付85%；在统筹区内实施药品零差率销售的二级医疗机构住院的基金支付75%；在市内实施药品零差率销售的医疗机构住院的基金支付60%；在其它定点医疗机构住院的基金支付55%。

　　参保人员经转诊至统筹区外医疗机构就医的，列入基本医疗保险支付范围的医疗费用先由个人适当负担再按以上结算。其中转省内定点医疗机构的，个人先自负5％；转省内非定点医疗机构个人先自负10％；转省外医疗机构的，个人先自负15％。未经转诊自行到统筹区外医疗机构就诊的，自负比例在上述基础上分别再提高10个百分点。

　　第十条城乡居民基本医疗保险的特殊病种门诊的药品、医疗服务项目支付管理均参照职工基本医疗保险有关执行。城乡居民基本医疗保险特殊病种范围和特殊病种门诊就医的具体管理办法，由市人力社保部门会同有关部门另行制定。

　　第十二条参保人员下列医疗费用，不列入基本医疗保险基金支付范围：

　　1、在省的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施标准范围以外的；

　　2、应由工伤保险、生育保险基金支付的；

　　3、应由第三人负担的；

　　4、在境外就医产生的；

　　第十五条医疗机构的城乡居民基本医疗保险定点资格准入和定点服务按现行相关执行，实行医疗机构执业******地管辖，协议管理。全市范围内城乡居民基本医疗保险实行定点互认。市外城乡居民基本医疗保险定点医疗机构由市人力社保部门统一确定并公布。

　　第十六条强化城乡居民基本医疗保险对医疗费用增长的约束作用，严格控制医疗费用的不合理增长。逐步推行总额控制下，住院和门诊常见病按病种，普通门诊按人头，病人住院按床日的复合型付费方式。城乡居民基本医疗保险管理部门要加强医疗服务行为监管平台的建设。鼓励经办机构与定点医疗机构通过谈判，建立结余共享、风险共担的激励约束机制，充分调动医疗机构和医务人员合理控制医疗费用的积极性。

　　第十七条各定点医疗机构要严格遵守国家法律法规，加强管理，严格控制医疗费用，有效利用医疗资源，合理检查、合理用药、合理治疗，为参保人员医疗保险提供质优、价廉的医疗服务。社会保障卡作为医疗保险的就医和体检凭证，参保人员凭社会保障卡就医和体检时，定点医疗机构应当予以校验。

　　第十八条各县（市、区）要按要求完成历史数据的整理和参保人员个人资料的补充完善工作。按时将城乡居民基本医疗保险纳入市社会保险“多险合一”信息系统管理，使用全市统一的应用软件，建立统一的医疗保险网络结算系统；参保人员就医统一使用社会保障卡结算，稳步推进在全市范围内就医直接联网结算。

　　参保人员就医所发生的符合基本医疗保险的医疗费用，按照下列办理结算：

　　（一）应由参保人员个人支付的医疗费用，由定点医疗机构与参保人员直接结算。

　　（二）应由医保基金支付的医疗费用，由定点医疗机构如实按标准刷卡记帐，按月向医保经办机构申报结算。

　　第二十一条城乡居民基本医疗保险基金管理模式不变。各县（市、区）对当地城乡居民基本医疗保险统筹基金收支平衡负总责，切实加强城乡居民基本医疗保险基金的监督管理，建立健全基金征缴、财政补助和基金拨付等关键环节的管理制度；加大费用审核和稽核工作力度，严格控制不合理支出，确保城乡居民基本医疗保险基金的健康运行。

　　第二十二条严格执行社会保险基金财务会计制度，建立健全城乡居民基本医疗保险基金收支预算管理。各统筹区要按编制城乡居民基本医疗保险基金预算，编制基金收入预算需充分考虑当地经济社会发展水平、城乡居民收入水平、医疗保险覆盖面、医疗保险筹资标准等因素；编制基金支出预算要充分考虑当地参保人员年龄结构、享受对象增减变动情况、疾病谱、医疗费用增长、医疗保险受益面、保障水平、基金结余等因素。各地要将城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁截留、挤占和挪用。按社会保险基金会计、统计制度，及时编报会计、统计报表和基金运行分析报告。

　　第二十建立健全行政监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系，对城乡居民基本医疗保险基金征缴、使用、管理和运营等各环节实行全过程，定期公布基金收支、使用、结余情况、确保城乡居民基本医疗保险基金保值增值和健康运行。

　　第二十五条符合参加职工基本医疗保险条件的参保人员今后如选择参加职工基本医疗保险的，按补足费用后，其劳动年龄段内参加城乡居民基本医疗保险的缴费年限可相应计算为城镇职工基本医疗保险的缴费年限。具体补缴标准为对应年度职业者参加职工基本医疗保险最低缴费标准与城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准之间的差额，每补足1年计算1年，医疗待遇不重新结算。参保人员补足费用后因故终止职工基本医疗保险的，其所补缴的费用不予退还。

　　第二十八条本意见自2014年9月1日起实施。衢州市人民《关于建立城镇居民医疗保障制度的试行意见》（衢政发[2007]44号）同时废止。各县（市、区）参保城乡居民在2014年9月1日至2014年12月31日期间的医疗保险待遇仍按各地原标准执行。

　　为加快我市城乡居民基本医疗保险制度一体化建设，增强居民基本医疗保险制度的公平性和可持续性，提高管理绩效。根据省工作要求，结合我市实际，经市县（市、区）人力社保部门反复研究、认真测算、草拟了《衢州市城乡居民基本医疗保险实施意见》（以下简称《实施意见》），同时也征求了市级相关部门意见，按程序报法制办审核后形成《实施意见》（送审稿）报市常务会议审议，现将有关问题作如下说明：

　　2012年以来，国务院、浙江省出台了一系列关于深化医药卫生体制文件，就整合职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的制度建设、管理职能和经办资源等方面提出明确的目标。党的报告和十八届二中全会、三中全会从更高层面提出了统筹推进城乡社会保障体系建设以及整合城乡居民基本医疗保险制度的要求。

　　目前，全国绝大多数省、市已完成管理职能理顺和制度整合。从省内情况看，截止2013年底，除台州市和衢州市外，其余各市均已顺利完成制度整合。2014年初，省将城乡居民医疗保险制度整合列入为民办实事之一，明确要求台州市和衢州市在年内完成制度整合任务，并限期督办。

　　2001年，我市建立实施城镇职工基本医疗保险制度；2003年7月，新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）在开化县、龙游县开始试点，2004年12月在全市推开；2007年全市开始实施城镇居民医疗保障（以下称简“居民医保”）。政策建立实施之初，新农合由市卫生部门主管和经办，职工医保和居民医保由市人力社保部门主管和经办。2011年柯城区、衢江区、江山市三个地方先后整合居民医保和新农合，建立了城乡居民基本医疗保险制度，统一由人力社保部门主管和经办，实现了政策制度、管理部门、业务经办和信息系统的完全统一。2013年，开化县、龙游县和常山县顺势而为将新农合（城乡居民合作医疗）划归到人力社保部门管理经办。至此，我市所有县（市、区）将城乡居民医保职能整合到人力社保部门主管和经办。2014年3月24日，市机构编制委员会下发《关于调整新型农村合作医疗管理职责的通知》（衢市编〔2014〕7号）文件，将市卫生局承担的“组织制定新型农村合作医疗政策制度，负责新型农村合作医疗的综合管理”职责划转交由市人力社保局承担。至此，我市城乡居民医保的管理和经办实现了统一。

　　据统计，截止2013年底，全市城乡居民医保参保人数为186.73万人，综合参保率为96%以上。随着上级要求不断提高待遇水平，基金的收支平衡压力越来越大，2013年全市所有县（市、区）基金都出现了当期赤字。2013年全市基金收入为83658万元，支出92520万元，当年基金结余-8862万元，基金累计结余只剩12566万元，支付能力只有1.63个月（全省平均3.7个月）。

　　2、2013年缴费标准：龙游县、江山市和常山县缴费标准所有人一致，每人每年150元、开化县所有人每人每年170元；柯城城乡居民每人每年190元，学生每人每年80元、衢江城乡居民每人每年180元，学生80元。

　　3、医保年度：龙游县、江山市、常山县和开化县医保年度均为自然年度，即为每年1月1日至12月31日。柯城区、衢江区的居民和在校学生的医保年度不同，居民医保年度为自然年度，学生医保年度为每年9月1日至次年的8月31日。

　　4、各地的门诊特殊病种管理差异也较大，柯城区、衢江区、开化县的城乡居民门诊特殊病种范围与职工医保一致，均为7个病种；而江山市、常山县和龙游县三地在职工医保政策的基础上，另外增加了其他病种，其中江山市9个，龙游县11个，常山县14个。

　　近几年来，由于过多考虑居民缴费困难和扩面工作难度，新农合（居民医保）个人筹资标准提高幅度很小，而上级部门要求对医疗待遇水平提高幅度很大，导致我市各地医保基金支出增长迅猛，近几年基金普遍出现了收不抵支状况、基金当期收支平衡难度越来越大。从上半年的收支状况看，今年全市预计基金缺口将超1.2亿元以上，全市历年的累计结余基金将全部用完，基金保障能力为零个月。这种状况如不扭转，将使各地财政背上沉重负担，严重影响医保制度可持续发展。

　　新农合建立之初，各地为了提高农民参保率，提高受惠面，普遍推出了门诊统筹，在制度设计时，又都未设起付线，待遇享受零门槛，即只要在基层医疗机构发生1元医疗费，基金就可以报销4角。而且基金支付的封顶线设置得比较高，江山和衢江达到2000元，按40%比例报销，一年可以报销800元，常山2014年对政策作了调整，最低年报销额也达到了500元，均已经超过了年人均筹资额。2012年从龙游开展县级公立医院综合试点以来，到今年市级公立医院实施综合，各地基金又增加了一块负担，即参保人员到公立医院就医，10元的普通门诊诊查费，基金又要承担7元或7.5元。从各地运行情况看，大量的基金被门诊待遇挤占浪费，造成真正需要解决的住院待遇难以保障，基金难以收支平衡。

　　为提高基金支付能力和抗风险能力，充分发挥社会保险的大数和调剂功能，在制度整合的同时理应提升医疗保险统筹层次，实行市级统筹。但考虑到现行省管县的财政管理体制和市财政状况，目前巨大的基金缺口，市级财政没有能力解决，基金的收支平衡的责任仍需要由县（市、区）承担。我们认为目前我市按省里要求实施城乡居民医保市级统筹（或建立市级调剂金）的条件暂不成熟，现有的管理模式保持不变。。

　　整合的主要措施：整合后的新制度政策框架上尽量和职工医保保持一致，为今后职工医保、城乡居民医保整合统一的基本医保制度打基础，主要措施是实现九个统一，即统一参保范围、统一医保年度、统一参保办法、统一个人缴费标准、统一待遇水平，统一项目目录、统一经办规程、统一信息管理、统一定点监管。

　　参保对象主要分两类，一类是制度全覆盖的对象，是制度应当参保的。这一类对象中有两种人，一是具有本市户籍且未参加职工基本医疗保险的居民；二是市外户籍在本市区域内就读的全日制中小学（幼儿园）和各类大中专院校的学生。

　　另一类对象不是制度参保对象，但考虑到社会稳定等因素，允许其选择参保的对象。也是两种人，一是市外户籍在本市居住并取得居住证，且未参加其他基本医疗保险的人员；二是与本市居民有婚姻关系且在本市居住持有护照的外籍人员。

　　城乡居民基本医疗保险实行个人（家庭）缴费和补助相结合的筹资机制。其中，个人缴费标准全市统一，补助按不低于市定标准由各县（市、区）根据当地基金收支平衡情况实际自行确定。根据前期各地基金测算（详见附表四），2015年全市城乡居民医保筹资平均每人每年必须达到662.5元左右才能基本平衡，690元以上才略有结余。因此我们2015年筹资以690元为最低标准，其中，2015年个人缴费标准为230元、各地财政补助按不低于460元确定。这主要是从三方面问题考虑，一是从基金平衡、略有结余的要求，2015年的筹资必须达到这个标准，才能实现基金收支平衡、略有结余的目标；二是个人缴费提高幅度较大，个人缴费一下子提高了80元，如果补助不同步提高，居民的缴费难度会增大，参保率会下降，达不到95%的参保率，会影响省对地方的考核；三是基金一旦出现收不抵支，地方财政负兜底责任，这是暗补，参保人员感受不到，不如直接按测算的需要数额直接补助，让参保人员对补助有个正确了解，这有利参保扩面。我们了解一下周边地市的情况看，2015年各地筹资提高幅度都很大。例如金华市区2013年的个人缴费标准分二档100元和300元，今年7月1日起调整为300元和500元，调整幅度达到200元，财政补助由原来320元分别提高到700元和1200元。丽水市明确具体标准由各县（市、区）按照确保当期基金收支平衡的要求，结合经济社会发展及城乡居民收入水平等因素综合确定。原则上参保人员个人缴费与补助按1:2的标准执行。丽水市区2014年筹资标准为570元，其中个人缴费150元。补助420元；2015年调整为650元，其中个人缴费200元，补助450元。

　　既要确保原有待遇基本不下降，又要解决原有制度中存在的问题；既要实现国家医药体制一些要求，又要结合我市的基金缺口大的实际情况，所以，制度设计中待遇的设置是最具有争议的，我们通过反复同各地讨论、平衡，提出了“控制门诊待遇、适当提高住院待遇”的设计方案。即在确保基金收支基本平衡的基础上，减少基金在门诊医疗方面的浪费，把有限的基金用在解决城乡居民住院医疗上。并根据国家医药卫生体制“基层初诊、分级诊疗、双向转诊”的要求，确定不同等级医疗机构报销比例，在报销标准上适当向基层医疗机构倾斜，通过医保政策杠杆作用引导参保人员到基层医疗卫生机构就医，减轻大医院就医压力，逐步实现“小病不出乡（社区），大病不出县”的目标。

　　目前我市各地新农合的门诊统筹报销均未设置起付线，这主要是制度实施初期为了吸引农民参保，但也造成了大量的基金浪费，同基本医疗保险“保大病、保基本”的初衷背道而驰。因此，这次制度整合，我们提出门诊统筹要参照职工医保做法设置起付线，考虑到城乡居民的经济承受能力，一个待遇享受周期内设起付标准150元（职工医保300元），门诊一年支付150元后进入报销并不能造成贫困，但对有慢性病的人员的基本保障、基金的节约、制度的良性发展却大有益处。据测算，门诊统筹设置150元起付线，可以节约5%-10%左右的基金，基金当期缺口的问题将得到有效缓解。

　　住院待遇同样设起付线，防止小病大治浪费基金，也为今后和职工医保政策并轨打基础，为鼓励在基层机构住院治疗，分情况设置起付标准：年度内首次住院在执行基本药物制度并实施药品零差率销售的市内二级以下基层医疗机构的、特殊病种门诊对象在年度内无住院的，均只设一次起付标准800元；年度内从二级及以上医疗机构转执行基本药物制度并实施药品零差率销售的市内二级以下基层医疗机构住院的，不设起付标准。

　　报销比例也按医院的等级分设，在执行基本药物制度并实施药品零差率销售的市内二级以下基层医疗机构的报销比例由原来的80%提高到85%，市内实施药品零差率销售医疗机构的由原来的55%提高到60%，其他的不变。

　　2015年全市城乡居民参保人员约为185万人。全年按实施意见的报销标准，全年用于医疗费用报销基金支出为115353万元，加上全年用于体检基金支出2579万元，以及全年用于大病保险筹资基金支出4623万元，全年基金总支出122555万元，人均基金支出662.5元，要实现基金平衡，2015年的最低筹资标准在662.5元左右。如果要考虑到基金有5%左右的结余，要实现全市基金收支平衡略有结余的目标，2015年的参保人员人均筹资额大约在690元以上（详见附表四）。

                

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