国外城乡医疗保障统筹发展及其

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• 时间：2014-09-11 19:23
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　　摘要：统筹城乡发展一直是我国近些年来积极推行的战略之一。当前，城乡二元结构导致的医疗保障弊端在城乡发展的过程中日益加深。相比之下，国外许多国家已建立了较为完善的医疗保障制度，在促进城乡医疗保障方面取得了一定的成就，值得我们借鉴。通过梳理国外城乡医疗保障统筹发展的整体考察，结合典型国家在城乡发展中的经验，并对其进行对比分析，最后，提出国外医疗保障制度对我国统筹城乡医疗保障的。

　　关键词：医疗保障，城乡统筹，

　　医疗保障是国家和社会发展的重要组成部分，对于国家和社会和谐、有序、健康发展如同布帛菽粟一样不可或缺。然而，我国城乡统筹实践历史不长，缺乏经验；城乡有别现象的存在导致二者的医疗保障水平仍有着明显的不同。与此相比，许多国家的医疗保障制度已经发展到了相当成熟的程度，其过程的经验和教训，对我国医保制度一体化建设具有积极的借鉴意义。

　　一、国外城乡医疗保障统筹发展的整体考察

　　（一）基本概况

　　由于发达的资本主义国家医疗保障制度是建立在私有制为主体、市场经济高速发展以及生产力水平很高的基础上，其医疗保障制度除了覆盖城市以外，还非常重视农村的医疗卫生制度建设，因此发达国家基本上都建立了覆盖全体国民的医疗保障体制。它的保险对象不仅仅是城市居民，还包括了广大的农户及其亲属。除此之外，发达资本主义国家资金的主要来源是国家财政税收，如等，日本则是采取雇主和雇员共同承担医疗费用的模式。

　　发展中国家的医疗保障制度，则是建立在市场经济发展水平不高，农村生产力较低，城乡发展不平衡的基础上。由于现有的生产力水平还未达到发达国家的水平，处于较为贫困的状态，虽然在城市和农村都有建立医疗保障制度，但许多项目还未真正落实，覆盖面还较为狭窄，远不能满足国民需求，特别是农村居民的需求。除此之外，因其经济发展水平的，大部分的发展中国家采取的是和个人共同承担的筹资模式，但个人所付比例远远大于出资，如印度，个人支付资金占80%以上。

　　（二）统筹模式

　　本文根据现有材料，综合分析与对比，更加偏向将国外城乡统筹医疗保险模式划分为以下几类：

　　1.“形内合一”模式。该模式是指无论城镇还是农村，在医疗保障制度的内容上以及所采取的形式上完全一致，全体都可以平等地享受医疗服务与保障。实行这种模式的国家主要有：、英国等北欧国家。

　　2.“差别性统一”模式。“差别性统一”是指在制定医疗保障制度时，根据城镇和农村的不同情况，包括经济社会发展水平的不同，在制度上设置上有所差别，同时在设计的内容上又有统有分。该模式典型代表国家是日本。

　　3.“特别”模式。“特别模式”代表国家为法国，是指根据城镇和农村的经济发展水平不同而在城镇和农村分别采取不同形式的医疗保障制度，但是所采取的保障制度在实质上并没有差别，无论是城镇居民还是农村居民，他们所享有的保障水平是一致的。

　　（二）共性经验

　　，无论采取的是哪种保险模式，都把实施基本的医疗保险作为各自国家最基本的社会保险项目之一。同时，也将实施基本医疗保险作为现代化进程中的一项制度政策，由主导，每个都能享受医疗保障这一最基本的。无论哪种医疗保障模式，都体现了各自的特点。不同的国家根据自身的、经济、文化的不同，选择不同的医疗保障模式，力求达到最好效果。即使是选择同一种模式，在不同的国家也都有其各自独特的运行办法。

　　第一，统筹的时间与其经济水平密切相关。从总体上看，无论发达国家还是发展中国家，它们建立统筹城乡的医疗保障制度几乎都不同步，存在医疗着一定的时间差，这与自身社会经济发展条件密切相关。

　　第二，统筹医疗保障体制的建立与其相应的法律密切相关。积极制定有关法律法规，将医疗保险上升到法律层面，以国家强制力来确保制度的顺利实施与完善。最终达到城乡一体化。

　　第三，城乡统筹医疗保障的筹资模式与经济发展水平密切相关。发达资本主义国家资金主要是依靠国家财政，发展中国家采取的多是和个人共同承担的筹资模式。

　　二、典型国家城乡医疗保障统筹发展比较

　　虽然不同国家采取的医疗保障体系不同，但在解决国民医疗保障和医疗质量管理等方面问题都有着各自的特点。

　　（一）发达国家统筹情况

　　1.日本

　　日本农村的公共医疗保险起步于上世纪的30年代，并在二三十年后就开始逐步建立覆盖全体国民的医疗保险制度。

　　日本的医疗保障制度是由主导并承担全部的管理以及补助费用，由国家统一立法，实行统一的政策，并在地方实行分级分层管理。日本有两个不同的健康保险，强制性保险是针对拥有5 人以上的企事业机构的雇员及其家属的雇员健康保险，这个保险并未包括老年人的健康保险；另一个就是国民健康保险，针对的是所有未被前者涉及的居民，包括退休金领取者。此外，农民互助保险组织也在一定程度上减轻了农民的负担，缩小了城乡医疗水平的差距。

　　日本的《国民健康保险法》将农村与城市的保障水平保持在统一水准，它根据保险对象的范围、参保方式、提供的医疗服务、以及保险金的比率不同分为九大类，国民可以依据自己的实际情况，选择不同类型的保险方式，其目的是在于减轻个人负担，同时也为全体国民提供基本的医疗服务。为了其持续运营，国家和地方财政给予一定的补助。为不同保险者财政平衡，日本给予不同数额或比例的财政补贴。此外，日本于二十世纪初实施了新政策，将职工的负担比率调到30%，这样就消除了雇员健康保险与国民健康保险的参保者及其家属之间的差距。日本现行的医疗保障的不同体系，都是为了建立统筹城乡的医疗保障制度，事明，日本采取的措施及政策，都很好地保障了日本覆盖全民的医保制度的建立与实施。

　　2.

　　是实行的是福利性国家卫生保健服务制度的典型代表国家，同时它也是实行强制性医疗保险的国家。医疗制度的最终目标就是保障全体都能平等地享有高质量的医疗服务。16 周岁以上的国民或者是在长期居住的都必须参加国家医疗保险。所有居民，无论居住在城市还是农村，经济状况如何，在医疗方面都可以享受平等的。因此，即使没有任何经济收入的人也同样能够享受到同等条件的医疗服务。这就为统筹城乡医保提供了法律。

　　的医疗保险是由社会保险和普遍保障双重制度组成，并辅助以现金补助和医疗照顾，其适用项目有两种：现金补助和医疗补助。现金补助的对象包括******失业证、年收入超过6000克朗的从业者、在国外工作不足一年的以及在拥有工作的外国人。后者补助则覆盖了所有国民，这样就可以未缴纳费用的居民也能享受到一定内容的服务。

　　医疗经费的收入来源包括四个方面：税收、雇主缴费、私人现金支付，以及私人健康保险，居民只需缴纳很少的费用，就可享受到必要的医疗保健服务。在，大部分的医疗服务项目都是由举办的医疗机构负责，与居民所交的费用之间是没有直接联系的。这就使得收入较少的农村居民也能同样享受到和城镇居民一样的医疗服务。

　　（二）发展中国家统筹情况

　　1.巴西

　　巴西实行的是城乡居民全民医疗保险制度，全体都享有医疗保障的。巴西的医疗保障的特点有较高的医疗保险覆盖率、较快的发展速度、较高的待遇水平等。巴西于1976年制定了面向城乡居民的医疗制度，1998年开始着手建立“统一医疗体系”，目前主要实行“家庭保健计划”。“统一医疗体系”由全国所有的公立医疗卫生机构以及聘用的私立医疗卫生机构组成，卫生部统一领导，覆盖了约90%以上的国民。“家庭保健计划”由联邦及各州统一监管与实施，针对的是初保、妇幼保健以及疾病控制等方面。资金主要来源于联邦以及各州的专项资金。在“家庭健康计划”实施后，巴西农民在医疗服务方面的可及性几乎达到90%。

　　此外，巴西还实行“内地化计划”，设立专项基金支持医疗服务者，在制度上注重对医疗机构服务人员服务农村的积极性，提高了农村医疗保障水平，是统筹城乡医疗保障制度的重要组成部分。巴西的保险医院分为高级、中级、初级三个档次，人们可以按照各自情况选择相应档次的医院。其医疗保障基金的来源一般是和财政出资，以及由员工按其工资的相应份额缴付等。巴西的国家出资（税收和财政补助）几乎占到了医疗保险基金的1/5 以上，资金集中筹集收缴后，再通过专项部门审查后下拨到各州，随后各州根据自身预算，由州长批复后下拨经费。

　　2.印度

　　属于金砖四国的印度，其偏远地区与人口密度低相比，使得他们为卫生保健的费用付出了昂贵的努力。印度实行的是全民免费医疗保障制度，主要由医院（共有五个层次，对象主要为低收入人群）和私人医院（对象为富人）。此外，印度在农村地区建立了三个级别不同的医疗保健网，主要是向负担不起的人们提供除药费外的一切医疗服务。同时，为了让贫困地区的穷人享受到较好的医疗服务，印度于2005年开始实施“全民农村健康计划”。近几年，一些非正规部门积极介入农村医保，提供的非正式医疗保障，走出了一条发展中国家农村医疗的新子。虽然印度国民的经济状况不是很好，但是由于印度制定了多项政策制度，相对地保障了印度的医疗卫生体制的公平服务的可及性。

　　印度医疗卫生筹资主要有两部分：（包括中央、州和地区）以及个人（支付大约80%以上），并且逐年上涨。在管理机制上，印度采取的是从中央到地方垂直管理的模式，使印度能够有效地保障各医疗服务系统所提供的服务范围和预防控制疾病，但其运行成本较高，容易造成资源浪费，同时降低了效率，使其他公共服务项目在农村地区被排除在外，从而导致完全没有明确的供给系统。

　　（三）统筹比较

　　首先，从资金来源上看，发达国家的资金多来源于本国财政税收，个人担负比例较小。发展中国家的资金除了财政拨出以外，大部分还是来源于本国居民缴纳的费用。其次，从径上看，虽然都是建立城乡一体的医疗保障模式，但其统筹的过程却各不相同。日本是采取统一管理，地方分级分层管理。采取的是双重制度组成共同保障，同时辅助以其他项目。巴西主要是建立“一体系，两计划”。印度是通过建立不同级别的医疗保健网，并实行“全民农村健康计划”。

　　最后，从统筹方式上来看，发达国家由于本身经济社会充分发展，在建立城乡一体化的医疗保障制度上着重在统筹城乡制度衔接；而发展中国家，由于经济社会发展条件远远落后于发达国家，其医疗保障制度建设主要是先提高农村的医疗保障水平，然后再建立统一城乡的医疗保障制度。

　　三、国外城乡医疗保障统筹发展对我国的

　　无论是发达国家中的日本与、发展中国家中的巴西和印度以及经济转型国家俄罗斯，都有其各自的特点，并为解决各自国家医疗服务保障问题发挥了重要的作用，在一定程度上了国家享受到较高质量的医疗服务。通过对以上国家统筹城乡医疗保障制度的有关分析，可以得出以下几个：

　　（一）要明确目标，建立与国情相适应的医保制度

　　作为国家社会福利的一部分，医疗保障是社会保障的一个重要部分，其水平必须与国情以及经济发展水平相适应。因此应遵循因地制宜的原则，建立与我国国情相适应的统筹城乡医疗保障制度，并且应与长期的战略发展相适应，实现区域发展与国家战略协调发展。采取循序渐进的方式，一步步地缩小差距，由多层次的保障制度入手，最终实现医保制度的城乡一体化。首先，完善现有的医保体系，特别是“新农合”制度，努力缩短农村与城市的差距；其次，在经济发达的区域建立更高水平的、统筹程度更高的保障制度，以实现社会、经济的共同发展；最后，等各方面条件都满足所要求的时候，逐步将农村居民纳入城乡一体的保障体系中。

　　（二）要充分发挥的主导作用，明确职责

　　成功建立医疗保障制度的国家，都离不开的积极参与。不论经济水平发展到何种程度，在医疗保障制度的建立、完善与推行的过程中，都起到了主导作用。因此，应主动承担推进城乡统筹的医疗保障制度的设计以及推行功能。强化支持力度，对于实现我国城乡统筹的医疗保障制度具有重要意义。可以从财政收入和政策支持两方面出发，将农村医疗补贴纳入财政预算，然后通过财政支出，资金的稳定性；其次，由于医疗保障在本质上是属于公共服务产品，因此须国家和地方必须要出台一系列的法律法规，在法律层面制度的实施与稳定。除此之外，还应规范相关参与群体的行为，同时吸纳各方组织及慈善机构的支持，进一步提高农村医疗保障水平，减小城乡差距。

　　（三）要强化医疗保障实施过程中的法律

　　我国现行的医疗制度，都还没有建立全面调整其各项关系的法律，只是以决定、意见以及办法的形式下发；中央只是在政策上进行引导，地方各级之间在执行政策时就有可能出现偏差，使医疗保障制度无法顺利执行。因此，我国应总结现有经验，不断前行，进行专门性立法，并完善其他相关性法律。首先，要以立法形式规范医疗服务中各类参与者的行为，使参与者都能各司其职，保障制度顺利执行。其次，要提升地方相关立法的力度，支持中央决策，避免地方与中央在政策执行过程中出现偏差。中央主要是统筹部署，平衡区域间医疗保障的状况；而地方可根据当地经济发展水平、医疗保障水平，制定法律法规，在资金筹集、统筹方式等方面可以允许一定范围内的差异性，切实解决好当地的医疗保障问题。

　　（四）要在扩大保障范围的同时，注重公平原则

　　尽管我国国情与其他国家有很大不同，但是医疗保障作为社会公共服务品这一性质并没有改变。因此，应在全国范围内统一部署安排，以普惠为基础，建立公平的、城乡一体化的医疗保险制度。所有国民不分城乡、不论和就业与否，均纳入覆盖范围。首先，覆盖范围的公平。城乡统筹的医保模式，应让全部社会都有机会能够充分享受医疗保险，实现制度准入公平，最终形成覆盖全体国民的医疗保障体系。其次，缴费标准上的公平。所享受的医疗项目应缴纳的金额只与参保者的经济承担水平有关。此外，国家可以通过财政的再次分配，实现医保制度的筹资公平，并设置不同的等级的缴费标准，让居民根据自身情况进行选择，并享受相应的待遇。再次，注重实现制度转轨公平，注重平衡不同人群的利益，从而享受待遇的公平。因此，我国的医疗保障制度应建设在引入某种利益制衡机制的同时，以公益优先为原则；实现多方参与者的利益分享，最终满足公共健康利益的社会化和制度保障。

　　作者： 福建农林大学 方旭慧 许文兴

                

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