医疗保险服务引入第三方

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• 时间：2014-07-26 13:39
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　　早报讯 社会医疗保险业务经办将引入第三方参与，三区将开始试点。记者昨日采访了解到，市人社局、市财政局下发《关于引入第三方参与经办社会医疗保险业务的试点意见》，确定年内先行在黄岛区、崂山区、城阳区进行试点，为医保参保人提供窗口收集材料、报销初审、定点审核、基金结算、异地医疗等服务。

　　建设医保服务体系

　　据了解，试点的主要任务包括：建立适应新型经办服务模式要求的涵盖市、区 （市）、街道 （乡镇）的组织体系与网络体系，建立新模式下与第三方参与经办服务的合作机制，探索新模式下医保待遇结算方式，建立第三方服务医疗保险周转金制度，定点医药机构和参保患者按时进行资金结算和支付。

　　将建医保健康服务中心

　　在各级人社部门和医保经办机构的监督管理下，各试点保险公司参与8类医疗保险管理服务工作，包括窗口经办服务：负责各类医保业务的材料收发、政策咨询、服务引导等工作；医保费用初审：负责对按比例抽审的各类住院、门诊大病、门诊统筹、长期护理保险、异地医疗结算病历进行费用初审；医保资格初审：负责做好门诊大病、意外、长期护理保险、异地医疗备案等资格待遇的初审工作；基金结算业务：做好第三方医疗保险周转金的初审核算，通过在市社会保险事业局指定银行设立的医疗保险账户完成医疗费用拨付工作，医疗保险周转金实行专款专用，不得用于其他周转，不得进入金融资本市场运作。

　　此外，试点的服务内容还包括定点医院管理和稽核业务：负责协助各试点区开展对定点医药机构的日常稽核、专项稽核、投诉举报稽核等工作；设立医疗保险健康服务中心：建设以服务为主体的医疗保险健康服务中心，在保障信息安全的前提下，经参保人授权许可后，健康服务中心与一体化信息系统进行数据对接，验证参保人员身份，查询参保人员信息；参保人员信息不得用于商业用途；异地医疗服务：以医疗保险健康服务中心为平台，建立异地医疗支持体系，为参保人提供转诊、远程会诊、就医绿色通道及资金垫付等服务；将异地医疗服务相关信息回传一体化信息系统，由医保经办机构进行审核、结算；参保人评估体系建设：以医保健康服务中心为平台，建立多方评估机制，提保人话语权。 （记者 陈珂 实习生 胡慧）

                

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