江北区“四规范”开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动

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• 时间：2014-07-12 08:41
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　　今年来，围绕开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动，江北区综合运用“四规范”举措，加大医保稽核管理力度，牢牢拧紧医保基金安全阀，确保医疗保险基金安全、健康、高效的运行，使有限的基金发挥最大的效益。

　　一是加强日常审核监督，规范服务行为。根据定点医院和药店的日常审核情况，审核人员不定期对辖区内的家定点医院和家零售药店进行现场抽查，重点检查是否存在人证不符、药品商品串换等违规行为。加强医疗资格核准，截至月底，办理异地居住人次，转外地就医人次，其他核准登记人次，网上资格核准申请审批人次。开展定点医院年度考核工作，共抽查万元以上住院病历余份，小于元病历余份，进一步督促定点单位因病施治、合理用药、合理治疗。

　　二是加强稽查监督，规范就医行为。定期筛查、核实参保人员就医配药刷卡结算情况，重点加强对列入嫌疑库人员的审核，发现有违规就医的，一律调查处理。同时，加强网上对参保人员就医费用的审核，尤其是大额、小额费用。截止今年月份，完成费用审核共计余万人次，其中扣减金额余万元，核减人次人次，不予支付人次，金额约万元，约谈违规参保人员人次，追回医保基金万元。

　　三是加强调查取证，规范报销行为。对非正常就医发生的医疗费在申请零星报销时严格审核。针对近来未办理转外地就医等手续的参保人员在外地医院就医增加的现象，经办人员在对医疗费用审核时，一律先填写非正常就医医疗费报销申请表，并调取参保人在宁波的就医资料和外地医院的就医资料，对票据、就医过程等情况严格把关，做到人证相符，病证相符，遏制骗报现象。加强对外伤医疗费的调查把关，在日常审核和医疗费零星报销中，凡是外伤原因引起的医疗费，一律先调查核实，调取就医记录及其他相关，发现不符合政策的，全部不予支付和不予报销。

　　四是加强基金结算，规范收支行为。加强基金征缴，完成退休补缴人次，补缴金额万元。严格待遇享受，截止月底，城镇职工医保零星报销人次，基金支出万元；城镇居民医保零星报销人次，基金支出万元，异地结报（余姚报销）人次，基金支出万元。严格个账转移清算，累计完成个账转移清算人次，清算金额万元；个账转入人次，财务到账万元。（江北区人社局）

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