浙江省医保医师协议管理实施细则

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• 时间：2014-09-24 17:29
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　　浙江省医保医师协议管理实施细则

　　为贯彻实施《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》（浙人社发〔2014〕43号）（以下简称《暂行办法》），结合我省医疗保险管理工作实际，制定本实施细则。

　　一、医保医师服务编码

　　医保医师服务编码实行一人一码，由医疗保险经办机构编制。符合条件的定点医疗机构医师，可经所在定点医疗机构初审后，向当地医疗保险经办机构提出签订医保医师服务协议申请。医疗保险经办机构根据《暂行办法》对医师申请进行审核，审核通过的，编务编码。

　　新录用的或被注销服务编码的医师，应当参加统筹区医疗保险经办机构或所在定点医疗机构组织的医疗保险政策业务培训，经考试合格后申请取得或恢复服务编码。

　　浙江省医保医师服务编码由大写英文字母“YB”和医师资格证书编码组成。

　　定点医疗机构负责将本机构所属医保医师与其服务编码的对应关系录入医院HIS系统，并在医疗费用结算时按医疗保险经办机构要求上传相关信息数据，与经办机构医保医师诚信档案库进行匹配。匹配失败的，相关医疗费用医疗保险基金不予联网结算。

　　二、医保医师服务协议

　　《医保医师服务协议》文本由医疗保险经办机构负责制订。服务协议应明确双方的责任、和义务。对医保医师的医疗服务行为实行积分制管理，累计扣分达到一定分值的，医疗保险经办机构可中止或解除《医保医师服务协议》。

　　医疗保险经办机构负责将《医保医师服务协议》文本（一式两份）统一交与定点医疗机构，委托定点医疗机构法人代表与医师办理签订协议事宜。协议样式由省级医疗保险经办机构制定（附件1）。

　　经卫生计生行政部门批准可多点执业的医师，由执业的每家定点医疗机构分别向执业地医疗保险经办机构提出申请，申请时应提供卫生计生行政部门的审批材料。医疗保险经办机构可通过省医保医师信息档案库查询核实，按执业地统筹区不同可分别签订服务协议。

　　参加省内、对口支援、技术协作等项目的医师，服务期限在一年内的，由接收医院向当地医疗保险经办机构申报，医疗保险经办机构通过省医保医师信息档案库，对该医师服务编码进行核实并录入，不再重新签订《医保医师服务协议》。期间发生违规行为的，按该医师与原执业地医疗保险经办机构签订的服务协议进行处理。

　　医保医师服务协议期限与其所属定点医疗机构服务协议期限一致。定点医疗机构服务协议中止或解除的，医保医师服务协议同时中止或解除。医保医师服务协议签订期内没有发生解除协议情形的，且医师本人未提出解除协议申请的，协议期满自动延签下一个协议周期。

　　医保医师服务协议中止或解除的，医疗保险经办机构应将医保医师服务编码或注销，该医师为参保人员提供医疗服务产生的相关医疗费用，医疗保险基金不予支付（急诊、急救除外）。

　　三、积分管理

　　医疗保险经办机构对医保医师实行积分累计考核管理，每个自然年度初始分值为12分。医保医师有违规行为的，扣除相应的分值。扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。医保医师与多家医疗保险经办机构签订服务协议的，初始分值不变，扣分累加计算。跨统筹区多点执业的医保医师累计扣分达到12分的，由省级医疗保险经办机构通知相关地区经办机构按作出处理。

　　（一）扣分办法

　　1.医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣12分：

　　（1）被卫生计生行政主管部门吊销医师、助理医师或乡村医生执业证书，或被注销******、收回执业证书的；

　　（2）经卫生计生行政部门检查考核不合格，被暂停执业活动的；

　　（3）因违规被定点医疗机构停止处方权的；

　　（4）通过医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式，骗取医疗保险基金的；

　　（5）为参保人员提供虚假证明材料，他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；

　　（6）被举报查实存在以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；

　　（7）故意曲解医保政策和管理，挑动参保人员集体，造成恶劣影响的；

　　（8）经医疗保险经办机构定期考核不合格的；

　　（9）其他严重违反医疗保险管理，危害参保人员利益或造成医疗保险基金重大损失的行为。

　　2.医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣6分：

　　（1）故意不核实患者身份，导致冒名住院造成医疗保险基金损失的；

　　（2）故意为参保人员串换医疗保险药品、医疗服务项目，造成医疗保险基金损失的；

　　（3）故意夸大、医疗事实，造成医疗保险基金较大损失的；

　　（4）为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗责任事故造成参保人严重的；

　　（5）其他违反医疗保险，造成医疗保险基金较大损失的行为。

　　3.医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣2分：

　　（1）将服务编码转借给被中止、解除或未签订服务协议的医师开具医保处方的；

　　（2）冒用其他医保医师服务编码开具医保处方的；

　　（3）医疗收费与病历记录、医疗操作不符的；

　　（4）故意分解检查、治疗、处方和收费等造成医保基金损失的；

　　（5）不因病施治，过度医疗造成医保基金损失的；

　　（6）其他违反医疗保险，造成医保基金损失的行为。

　　4.医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣1分：

　　（1）未按核验就诊人员身份，导致冒名门诊就医的；

　　（2）不按查看既往就诊记录、记载门诊病历，导致重复配药、重复检查的；

　　（3）违反医疗保险药品配药量、使用条件，或无充分理由超药品使用说明书范围用药的；

　　（4）不执行门诊处方外配制度，为参保病人开具外配处方的；

　　（5）使用需参保人员自费的药品、医疗服务项目或医用材料等，未履行告知义务被参保人员投诉的；

　　（6）拒不配合医疗保险经办机构相关监督检查的；

　　（7）不首诊负责制和双向转诊制，推诿、拒收参保病人，以各种借口使参保人员提前或延迟出院的；

　　（8）让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院的；

　　（9）不按参加经办机构或定点医疗机构举办的医疗保险业务培训；

　　（10）违反医疗保险有关的其他情形。

　　（二）扣分处理

　　医疗保险经办机构对违规医保医师作出扣分处理的，应书面告知本人及所在定点医疗机构。一个自然年度内医保医师累计扣分达到6分的，统筹区医疗保险经办机构应会同定点医疗机构对相关医师进行约谈，并做好约谈记录；累计扣分达到9—11分的，医疗保险经办机构可中止执行《医保医师服务协议》1-3个月；累计扣分达到12分的或连续三年违规扣分达到9分以上的，医疗保险经办机构应与医保医师解除《医保医师服务协议》；情节严重的，可注销医保医师服务编码。

　　因违规中止《医保医师服务协议》的医师，如需恢复履行《医保医师服务协议》的，应当在中止期满前10个工作日内向医疗保险经办机构提交恢复履行《医保医师服务协议》的申请书及整改报告，并附上所在定点医疗机构的意见。医疗保险经办机构应在收到上述材料后10个工作日内按程序作出是否同意恢复履行《医保医师服务协议》的决定。医师在时间内不提出恢复履行《医保医师服务协议》申请的，中止期限自动延长，直至协议期满解除。

　　医保医师因违规被解除《医保医师服务协议》的，医疗保险经办机构自解除协议之日起一年内不再接受该医师重新签订《医保医师服务协议》的申请。

　　医保医师因违规被注销医保医师服务编码的，医疗保险经办机构应解除《医保医师服务协议》，将有关情况报当地行政主管部门，并逐级至省级医疗保险经办机构，由省级医疗保险经办机构统一报送省人力社保厅备案。本省医疗保险经办机构五年内不得与其签订《医保医师服务协议》。

　　四、档案管理

　　医保医师实行信息档案库和诚信档案库管理，同时建立定点医疗机构信息库。

　　信息档案库和全省定点医疗机构信息库由省级医疗保险经办机构统一建立，并向各市级医疗保险经办机构接口，供各市自动录入、信息查询等（格式样表见附件2、3）。医疗保险经办机构与统筹区外医疗机构签订定点协议的，不纳入本统筹区定点医疗机构信息库统计范围。

　　诚信档案库（格式样表见附件4）和统筹区定点医疗机构信息库由各统筹区医疗保险经办机构按统一格式分别建立，由市级医疗保险经办机构汇总医疗保险后依托现有异地就医联网结算网络同步对接到省医保医师信息档案库、全省定点医疗机构信息库。已完成市级统筹和数据大集中的地区，诚信档案库和统筹区定点医疗机构信息库可由市级医疗保险经办机构统一建立和管理。

　　各级医疗保险经办机构需指定专人负责医保医师管理工作，掌握医保医师履行协议情况，按程序处理医保医师违规行为，及时将相关信息录入诚信档案库并上级医疗保险经办机构。重大案件需书面专报。

　　各定点医疗机构应加强对医保医师的培训和管理，及时准确地上传、医保医师相关信息，确保医保医师诚信档案库数据准确、有效。

　　五、其他

　　（一）医保医师对医疗保险经办机构作出的处理决定存在的，可在接到书面通知后10个工作日内通过所在单位向医疗保险经办机构提出书面。医疗保险经办机构应认真对待，必要时组织专家合议后作出决定。

　　（二）社会保险行政部门、医疗保险经办机构工作人员违反医疗保险协议医师管理有关，职权、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　（三）全省异地就医联网结算定点医疗机构医保医师纳入就医地统筹地区统一管理，违规扣分累加计算。

　　（四）本实施细则自发布之日起实施。

　　附件：1.《浙江省医保医师服务协议》样本

　　2. 浙江省医保医师信息档案库格式样表

                

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