美国医保“大棒”下的医疗质量监管

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• 时间：2014-09-10 11:37
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　　美国医学机构（Institute of Medicine）强调，任何医疗服务都应是安全、高效、及时、有效、以患者为中心且平等的。其中患者安全永远第一位，这呼应了希伯拉底宣言中的“First do no Harm”。作为患者安全的前提——医疗质量，则成为目前美国医疗机构被热议的话题。而进行怎样的监管，才能促进医院间良性竞争、提高患者的选择性，也是长久以来各方关注的焦点。

　　美国医疗市场保险种类繁多，不同保险结算模式的对于医院财务运营有巨大影响。目前美国医院按运行性质分科总共分三类：公立医院、私立非营利性医院以及私立营利性医院。无论医院是何种类型，以下两种医疗保险支付成为医疗结算的主要模式：

　　（1）支付（Medicare用于65岁以上老人；Medicaid用于一定贫困线以下穷人及特殊残障人士）；(2)商业保险支付(包括类型有HMO，PPO等)。根据美国医院协会资料统计，2011年财政年度以支付作为医疗结算的患者为55.6%，以商业保险结算的患者为34.6%。

　　近几年，随着美国“婴儿潮”一代（出生于1946-1964年间）都逐渐步入中老年，社会老龄化的趋势不得不精打细算起每年Medicare的预算。当然，按照逻辑来说，近几年的趋势就是会大幅提高Medicare的预算以便满足增长的老年人口的需求。但由于美国整个人口基数相对平稳，因此希望提高纳税人所得税来实现这一目标。不过，这一方案最终因纳税人强烈反对而流产。之后经过反复讨论和博弈，最终没有提高Medicare的预算。这意味着，增长明显的65岁以上的老年人口，医疗保险其人均医疗保险预算是相对减少的。那么如何在预算不增长情况下，给予患者必要、及时、有效的医疗服务呢？

　　在2008年，美国Center of Medicare&Medicaid Services（即“的医疗保险中心”，简称CMS）开始在医疗质量做文章，从此拉开了美国开始监管医疗质量的序幕。

　　除极少数自费患者外，美国医院都是和第三方机构直接结算。其基本模式就是医院先提供医疗服务，然后包括联保在内的第三方机构再把医院支出补偿给医院。值得注意的是，保险基本是按成本支付，因此对于多数医院来说，使用保险的患者基本不能给医院带来巨大增长性的收入。但由于这部分患者数量庞大，支付给医院的费用对于整个医院的财政运营有举足轻重的作用，所以无论是哪种类型医院都积极配合CMS的各种医疗质量监管措施。

　　在医院医疗质量监督方面，CMS首先明确了住院中发生以下几种情况支付医院：1.第三/四期的褥疮；2.院内跌倒或创伤导致的严重损伤；3.血管导管相关感染；4.导管相关的尿感染；5.手术后遗留的异物；6.手术区域感染；7.空气栓塞；8.输血过程中发生的血型不合；9.血糖控制不良10.深静脉血栓或肺栓塞。

　　2007年6月起，CMS联合医院质量同盟（Hospital Quality Alliance），率先开始对公布全美各大医院30天内急性心肌梗死导致心衰的死亡率，在随后的2008年又新增30天内肺炎死亡率数据，发展至今已构成完整的医院电子化医疗质量系统、数据库及网站，同时向公布医院“医疗质量结果评估”的各项数据，便于对于医院的选择、增加医院的监督，并且促进医院和医院之间的良性竞争。这些指标包括：

　　（1）30天风险标准化的死亡率：急性心肌梗死、心衰、肺炎

　　（2）30天风险标准化再入院率：急性心肌梗死、心衰、肺炎

　　（3）美国医疗保健研究与质量局（简称AHRQ）的患者医疗安全指标：外科住院患者中可治疗的严重并发症的死亡数；医源性气胸；术后呼吸衰竭；术后肺动脉栓塞或深静脉血栓；术后伤口裂开；术中意外刺破或撕裂；并发症及指定的患者安全指数

　　（4）AHRQ住院患者医疗质量指标：腹主动脉瘤修复的死亡率；髋部骨折的死亡率；某且特定医疗状况下的死亡率。

　　除CMS对于患者住院过程中医疗质量硬指标的和监测外，医院还必须每年向CMS医院医疗质量报告、住院患者医疗质量报告、门诊患者医疗质量报告、医生质量报告等。对于医疗质量不理想的医院，CMS会直接削减联邦医疗给予医院的支付，这就医院对医疗质量更加重视。

　　除CMS以外，一些非营利组织（例如JACHO）及各大医学协会也均参与到美国医疗质量改进及监督的运动中。但从市场的角度看，由于是美国医疗的最大购买方，因此对于医疗质量的监管在整个美国医疗中起到了举足轻重的作用。CMS的监管是从上而下的，而医院相关医疗质量数据的采集、汇报、及医院医疗质量改进则是是自下而上的。正因为有这样两方面的互动，才能最终将有限的预算做到患者安全和医疗效率的最大化。

　　美国CMS这种公开、透明的监管可指导患者选择相同条件下有更好医疗质量的医疗机构，促使医院和医院之间为提升医疗质量和患者安全的良性竞争。医院本身也能通过这些数据对比其他医院，找出其中差距，同时设立近期和远期的目标。

                

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