得了大病怎么帮 大病医保让“救命钱”直达

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• 时间：2014-08-31 11:43
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　　本报记者薛卿

　　按照国家要求，城乡居民大病医保要在今年之内进行全面试点。同时，不少地区都提出要在今年之内实现大病医保全覆盖。作为较早推行大病医保政策的地区之一，苏州的大病医保制度已经正轨。实际操作中，该制度能缓解因病致贫吗？对医保基金的安全运行会造成冲击吗？记者近日对此进行了采访。

　　[ 记者调查]

　　苏州市民为大病医保制度叫好

　　市民邱仁富是苏州大病医保制度的受医疗保险益者。他去年确诊淋巴瘤，家里花了24.5万元。基本医疗报销了9.3万元，大病医保又报销了4万多元。他说：“得个病花光了积蓄，大病医保真是雪中送炭。”

　　人们都说“有什么别有病，没什么别没钱”，可既有病又没钱怎么办？大病医保制度为可能因病致贫、因病返贫者撑起了伞。对于该制度，普通市民怎么看？

　　采访中，有市民认为，大病医保是一件有利于中低收入者的制度。对于那些被大病的人们，总算带来了绝地逢生的希望。也有市民表示，大病医保的推出，意味着“基本+补充”的社会保险模式在“体制外”的医疗保险领域正式确立。

　　在市民们为大病医保制度叫好的背后，其顺利推进则是受益于苏州医保基础打得好。事实上，苏州从1997年4月起就开始进行大病医疗保险的试点，到目前已进行了18年的探索。

　　据市社保中心副主任顾亚斌介绍，我市大病医疗保险制度在借鉴各地探索实践基础上，通过社会医疗救助模式实施大病医疗保障，构建大病医保的“苏州模式”。

　　他表示，我市以完善医疗救助制度为切入点，以解决因病致贫、因病返贫问题为目标，通过与商业保险合作，把解决自负医疗费用负担过重问题的普惠政策，与减轻特困人群自费医疗费负担的特惠措施有机结合，建立起以特惠为重点，兼顾公平与效率，具有特色的医疗救助制度。

　　[ 现状解析]

　　职工医保住院报销比例达90%

　　目前苏州实施的大病医保制度主要结合2013年1月份实行的《苏州市社会医疗救助办法》展开。该办法在原有保费补助、实时救助、年度救助的基础上将自费救助纳入医疗救助，在全国首创“四位一体”救助模式，制度覆盖从市区扩大至全市，已经明显减轻参保人员大病大额医疗费用负担。

　　救助办法对年度救助在保障起点、补助比例等方面作了调整，已经大大减轻大病重病患者医疗负担：门诊及住院自负医疗费用累计达到4000元的补偿800元，从4000元至10万元以上共分8个区间段，补偿比例按8个区间从30%至95%不等，分段计算、累进结算。

　　截至去年年底，全市保费补助13606人，减免保费达253.44万元;实时救助177043人次，救助金额达3217.68万元；年度救助18470人，救助金额达3759万元，自费救助2785人次，救助金额达1443.28万元，有效减轻困难人员大病费用负担。再加上其他一系列医疗救助政策，对于那些患上大病的困难人群，只要在政策范围内，职工医保住院报销比例达90%，城乡居民医保住院报销比例超76%。

　　市社保中心副主任顾亚斌说，苏州的大病医保模式，有利于减轻大多数人的门诊医疗负担，遏制小病大治、过度医疗消费的倾向，有效节省医疗资源。

　　[ 点击]

　　基金运行安全得看住过度医疗

　　“医生给你看感冒，可以让你花5块钱治好，也可以让你花1000块钱治好。医保基金的安全运行，还得看住过度医疗。”市代表陈玉珍针对调研过程中发现的问题提出，要鼓励医疗机构成为商业保险定点医疗机构，降低不合理医疗费用支出。

　　”保险公司在费率精算、费用控制方面更具专业优势，并且很多公司能在总公司层面分散风险、提高基金使用效率。”陈玉珍认为，从医保基金、新农合基金中划出一定保费承保大病险，可以显著提升居民大病报销限额；将医保服务交由保险公司经办，保险公司增加的只是边际成本，经办费用少于自办投入；保险公司介入医药费用管控，能有效遏制挂床住院、虚开医药费等做法，防止医保基金“跑冒滴漏”。

　　此外，陈玉珍还指出，大病医保推广以来已经在范围和制度优化方面取得了积极进展，但大病医保能否实现长期可持续经营和科学发展，一个关键的问题是能否确保大病医保基金及其依托的城乡居民基本医疗保险基金的收支平衡。

　　[ 权威回复]

　　从制度和监管上堵塞漏洞

　　“代表提出的非常好。”人社局副局长周文蓉说，社会保险本就有一个共济的功能，一方面由进行补助，另一方面由企业和个人进行交纳，形成分担的机制。“从我们社保部门来讲，一个要扩大覆盖面，让应该参保的人员参保并享受到政策，第二，参保面广了，整个基金的供给性就会好，让得病的得到及时的救助，包括对医院的医疗服务救助得到及时的补偿。”

　　对于医疗行为的监管，周文蓉说：“现在我们除了总额预算、总额控制这样一种管理方式，在实施的过程当中，我们也对上线的医疗费用进行审核，对所有发生的医疗费用逐笔进行审核，对过度治疗、无病拿药的行为进行一定的监督。从制度和监管上来堵塞这种漏洞，让救命钱用在该用的地方。”

　　需要说明的是，大病医保不用个人额外缴费，主要从基本医疗保险基金中划拨，重点保障参保人员经过基本医疗保险补偿后需个人负担的符合的医疗费用，是后期报销。而商业保险是先行赔付，一旦参保人得了合同中约定的重大疾病，无需提供医疗费用原始，凭相关医学证明材料即可一次性获得商业保险赔付，无须自己先行垫付。

　　周文蓉说，随着人们收入水平和生活水平的不断提高，在基本医疗保障之外，就会产生个性化、多样化的健康保障需求。在多层次的医疗保障体系中，商业保险可以满足这种需求，并且不会影响个人在公共医疗体系中享有的。如果说大病医保重在保基本，那么商业保险是重在提品质。

                

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