提高医保待遇 市场“两手并用

• 作者：admin
• 来源：未知
• 时间：2014-08-30 11:37
• 点击：1069 次

　　“要加大购买服务力度，引入竞争机制，支持商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。鼓励医疗机构成为商业保险定点医疗机构，降低不合理医疗费用支出。”国务院总理李克强在8月27日主持召开的国务院常务会议上，再一次提到要和市场“两手并用”，用的办法调动社会力量，助力医改，提高群众医疗保障水平。

　　南开大学风险管理与保险系教授朱铭来在接受本报记者采访时表示：“此次国务院常务会议对商业保险机构之前的大病保险承办工作表示了肯定，这为下一步商业保险机构参与各类医疗保险经办服务奠定了基础。”可以预见，商业保险机构经办医疗保障管理服务将由此翻开新的篇章。

　　引入竞争机制发挥天然优势

　　早在2009年，中央、国务院就发布《关于深化医药卫生体制的意见》，首次提出“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。

　　卫生部、保监会、财政部等部委2012年联合下发的《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》，也对商业保险机构经办医疗保障管理服务予以认可，指出商业保险机构参与新农合经办服务是保险业服务医改和医保体系建设的重要方式，是“引入竞争机制，公共服务提供方式，创新社会事业管理的有益探索”，并且提出“主导、分工合作”，“规范运作、持续发展”，“强化监管、改进服务”的基本原则。

　　对于商业保险应当如何发挥自身优势，保监会政策研究室主任熊志国8月28日在接受中国网时强调，保险公司经营网点覆盖广、从业人员数量多、信息系统功能强，不仅有利于提高医疗的统筹层次，促进健康风险的全国分散，还能实现保障随人灵活转移接续，有相对服务优势。

　　提高保障待遇险企纷纷探

　　加快转变职能，推广购买服务，是十八届三中全会明确的任务。

　　“现代保险服务业要成为推动职能转变的有效途径。”发改委财政金融司副司长徐晓波直言，保险具有经济补偿和风险管理的功能，保险机构在人员、网络等方面具有天然优势，是承接职能转变、创新社会管理方式的重要途径。目前，一些地方在保险公司参与新农合、大病保险等经办服务方面做了有益探索，有效降低了行政成本，提高了运行效率。

　　根据保监会副王祖继在8月20日国新办就加快发展现代保险服务业基本情况举行的新闻发布会上透露，保险业这几年经办了26个省、260个统筹地区的大病保险服务，受益人群达到4.7亿，保障水平平均提高10个至15个百分点，大病报销比例达到70%以上，通过商业健康保险和社会保险结合，不仅丰富了保障层次，也提高了保障水平。

　　根据上市险企中报，今年上半年，中国人寿抓住国家运用保险机制创新公共服务的战略机遇，积极拓展大病保险市场，大病保险业务已赚保费18.87亿元，同比增长262.9%，赔付支出同比增长996.5%，同时扭转了去年7500万元的亏损，利润总额达500万元。人保健康在委托业务方面则加大“湛江、太仓、平谷”三个模式的推广力度，实现“基本+大病”的全方位业务开拓，承保委托业务项目267个，覆盖23个省（自治区、直辖市、计划单列市）的114个地市，服务人群8200多万人次。此外，平安养老险也积极参与养老、医疗保险医疗保障等民生方面的体系建设，上半年已在9个省参与大病保险服务，服务人群超过3000万人次。

　　难在合理定价助力医疗

　　然而，万事开头难，保险业在前期的尝试中不可避免地遇到了一些阻碍和挑战。

　　据透露，一些地方在招标等环节比较强势，影响了商业保险机构的定价和经营，一定程度上导致经办业务亏损、承办险企更换的结果，带来很大的社会成本。

　　对此，朱铭来坦言：“这主要是因为行业还不够团结一致，甚至有恶性竞争的情况出现。各地保监局和保险行业协会形成议价机制，引导险企自律。事实上，承办医疗保障管理服务，需要和险企自身的核心竞争力、战略构想相匹配，还须经过的分析测算和招标谈判，目前看来，更适合拥有深层营销、服务体系的大型国有险企。”

　　不得不提的是，“助力医改”则是商业保险机构参与医疗保险经办服务更深层次的目标。然而目前不少险企对于医疗行为规范仍处于“爱莫能助”的阶段。

　　大学公共管理学院教授杨燕绥对此，医保人员需要加强学习，成为熟悉医疗保险财务、临床径和信息管理的复合型人才，促使医生就合理医疗行为达成共识，在此基础上制定诊疗标准、付费标准。

　　一位承办当地新农合业务的险企基层管理人员也曾对本报记者表示，部分医院对于险企一直“比较抵触”。

　　朱铭来认为，其实商业保险对于高端药品的报销对于医院是有利的，双方是互补共赢的关系。而最重要的是险企要找到和医院的利益平衡点，参股医院、建设完整的健康产业链将有助于这个问题的解决。虽然投资医院的前期成本较高，短期经营持平和亏损的几率较大，但长远看来战略意义重大。

　　“此外，险企还要提升经营管理能力，科学测算每个病种的发病率和费用率，定价。同时完善产业链，加强前端的健康管理和后端的护理照料。”朱铭来补充道。

                

• 上一篇：宜宾市人民
• 下一篇：医生违规开药医保可支付