我市发布医保单病种结算办法

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• 时间：2014-08-27 11:45
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　　本网讯(记者 唐孝忠)8月25日，市人力社保局、市财政局等4部门发布《医疗保险单病种结算暂行办法 》(下称《办法》)，从10月1日起，全市二级医院开展按病种收费方式试点，首批推出包括老年性白内障、子宫肌瘤和计划性剖宫产等15个病种。

　　10月1日起，我市二级医院开始实施单病种结算，鼓励一级和医院推行。具体的医疗费用定额标准以二级医院为基础，一级医院在二级医院的基础上下调5%;医院在二级医院的基础上上浮10%。

　　《办法》，对医疗机构的实际费用高于单病种收费标准的，一律按收费标准确定为医保结算定额;实际费用低于单病种收费标准的，医保结算定额不得高于该病种实际医疗费用的120%，最高不能超出该病种的单病种收费标准。

　　定点就医不受目录

　　根据《办法》，参保人员在定点医疗机构进行单病种就医过程中，所需用药、治疗、检验、检查等不受医疗保险药品目录、诊疗项目目录的，参保人员也不承担住院医疗保险基金起付标准费用。

　　《办法》要求，定点医疗机构全年收治第一诊断的单病种病人，不得低于95%的人员结算医疗费用。对低于95%的，经办机构应按95%的人员数，以单病种医保结算定额标准纳入年度清算。

　　职工医保、退休参保人员最高可报销95%

　　单病种报销标准分职工医保和居民医保，职工医保分在职和退休。其中，在职参保人员一级可报销90%、二级可报销87%、可报销85%。退休参保人员一至均可报销95%。

　　居民医保分一档和二档参保人员，其中基金为一档一级参保人员支付80%、一档二级参保人员支付60%、一档参保人员支付40%;此外，二档一级参保人员可报销85%、二档二级可报销65%、二档可报销45%。

　　《办法》还，经办机构会根据年度医保基金预算，对单病种发生的，应由医疗保险基金支付的费用，实行按月结算支付。

　　3种费用须要自己负担

　　单病种结算是指参加我市城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险的人员，在医疗保险定点医疗机构住院或特殊疾病门诊就医治疗中以病种为计价单位，由医疗保险经办机构和参保人员分别按病医疗保险种定额的一定比例支付给定点医疗机构的一种结算方式。

　　单病种医疗费用包括患者住院期间所发生的各项医药费用支出，即从患者确诊入院，按 的临床径诊疗规范，达到临床疗效标准出院的整个过程中所发生的诊查、化验、检查、床位、治疗、手术、护理、药品、医疗耗材，凡纳入按病种收费管理的病例，医院不得在病种费用外另行收费。

　　《办法》，以下3种费用仍需参保人自付：床位费超标部分、空调费、陪伴费等按政策应自费的服务设施的费用;特殊一次性医用材料费用超过医疗保险限额以上的费用;血液和血液制品、用血补偿金及明确的除外内容按收取费用(其费用按医疗保险报销后，剩下费用由参保人员自付)。

                

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